martes, 6 de mayo de 2014

Medicina Narrativa



Mi Padre me dejó una vez durante mi año rural a cargo de sus pacientes. Recuerdo que me toco asistir a una pequeñín con fiebre sin otro síntoma alguno al cual catalogué como virosis y prescribí el antipirético de turno.No cobré honorarios por que  consideré que el diagnostico había sido muy fácil y él con un tono adusto me recordó: “El ejercicio para saber que alguien tiene algo es exactamente el mismo que para saber que no lo tiene” y a continuación sentenció: “Por eso es que la gente tiene que ir con el médico, si fuera sencillo se trataran solos…” .

Hoy en día si me preguntan por una sola habilidad que debería adquirir un estudiante al pasar por los 5 años de carrera, en especial desde la segunda mitad creo que es aprender a hacer una buena historia clínica. Eso me dijeron muchos de mis profesores, ya hace muchos años,lo sigo repitiendo y entendiendo cada vez más. 
Una buena historia clínica es el secreto para adentrarnos en el mundo del paciente y extraer una información vital en su propio beneficio.Con frecuencia la diferencia entre un buen  o mal diagnóstico  (¿Buen o mal médico?) es la calidad de la historia clínica  y por supuesto el arte de tomarla. Una buena historia clínica pone a prueba varias de las habilidades que debe tener un buen galeno:  
  • La capacidad de observación de todo aquello que se dice pero también con frecuencia de lo que no se dice (tono, gestos etc)
  • La capacidad de obtener ordenadamente la información dando al mismo tiempo la suficiente libertad para que el paciente se exprese y nos cuente su historia.
  • La capacidad de describir apropiadamente los síntomas que refiere el paciente para ponerlos en contexto de la historia y lograr separar aquellos puntos que realmente importan de los que generan ruido o confusión y no aportan a la historia  
  • La capacidad de interpretar los síntomas y los hallazgos de la exploración para definir los posibles diagnósticos y prescribir o solicitar los estudios complementarios adecuados.
  • La capacidad de analizar críticamente la historia para tomar las conductas adecuadas y poderlas sustentar.  
  • La capacidad de poder explicar adecuadamente al paciente los hallazgos, lo que creemos , lo que pensamos hacer y discutir en conjunto la mejor conducta. Con frecuencia considerando al paciente como un todo que incluye el haber analizado sus creencias , temores y dudas entre otras cosas.
Todas estas acciones tomadas en conjunto hacen parte de lo que denominamos Acto Médico ¿Como reducir un acto en sí complejo a un tiempo definido de atención, prescribir algunas pruebas diagnósticas y recetar algún medicamento en solo 15 minutos cuando mucho?.
Con frecuencia después de un interrogatorio bien realizado, en algunas especialidades como reumatología,se podría con frecuencia realizar más del 90% de los diagnósticos.La exploración física contribuirá con 5% adicional y los exámenes complementarios posiblemente otro 5% (usualmente para más tranquilidad del paciente y a veces del mismo doctor).Por supuesto que habrá casos complejos que requieran mayores estudios, pero cualquier médico experimentado sabrá que esto será infrecuente.
Lo que termina siendo muy difícil de entender es que siendo esta actividad tan relevante y crucial en nuestro quehacer diario no se comprende por qué los sistemas de salud se han orientado por enfatizar la tecnología sobre la clínica, reduciendo o minimizando la importancia de lo que conocemos como el acto médico, desde el punto de vista relevancia, dinero y tiempo dentro del sistema. Los estudios complementarios y imágenes y medicamentos constituyen con frecuencia más del 80% del gasto en salud. ¿Cuanto dinero podríamos ahorrar con buenas historias clínicas?.
Creo que vale la pena resaltar la importancia de la Historia Clínica y las habilidades de comunicación que requiere este acto médico central en nuestra formación. 
Nuestros estudiantes con frecuencia tienen dificultades para tomar una apropiada historia, describirla , interpretarla y analizarla críticamente. Podríamos decir que su capacidad para contar las historias requiere una re-ingeniería que va más allá de saber cuales son desde el punto de vista semiológico  los componentes de una buena historia clínica
Al final la historia clínica es eso , una historia, y debe saberse contar.
Medicina Narrativa
A raíz de las preocupaciones que describo en la primera parte de la entrada hemos estado explorando el movimiento de la Medicina Narrativa creado hace ya varios años por la Dra Rita Charon de la Universidad de Columbia . En sus palabras la define así:  
(El resaltado es mío)
"Hemos aprendido que la Medicina Narrativa es la práctica clínica por parte de un médico, enfermero, trabajador social o capellán que está fortalecida por la capacidad de saber qué hacer con las historias que el paciente nos cuenta. Es necesario saber que en la clínica podemos capacitarnos para recibir esa historia. Las historias que nos cuentan los enfermos son historias muy complicadas. Algunas se cuentan con palabras, otras con silencios, algunas mediante las expresiones faciales o gestos, y también a través de los hallazgos físicos como el reborde duro del hígado o el pie equino. Nosotros, los receptores de esas historias, debemos estar capacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y convertirlo en una “narrativa”. Los médicos, enfermeros o trabajadores sociales no adquieren esas capacidades en sus facultades, no aprenden a ser lectores,  intérpretes y a absorber esos signos. Eso es lo que creemos que puede aportar la Medicina Narrativa”
Según la Dra Charon, que lídera una maestría en Medicina Narrativa en la Universidad de Columbia, no adquirimos estas facultades en el tiempo normal de entrenamiento durante los años de facultad y que resalta que hay un método para capacitarnos y aprender a recibir las historias. Su programa utiliza lectura literaria,pintura,escritura entre otros para desarrollar estas habilidades comunicativas.
Creo que es la recuperación de las habilidades perdidas en presencia de menos tecnología y más observación. Si no es así lean la descripción de Thomas Sydenham de la Gota en el Siglo XVII
via @AngieBurgos 
Particularmente he encontrado que los nuevos medios tienen oportunidades increíbles para fortalecer la capacidad de contar historias .
Bien sea a través de un tuit como en esta descripción de una de mis estudiantes

MT “@LauBrando#rotreuma #HoyAprendi @carvicab Historia clinica. pic.twitter.com/98M6sYfYK2”/Esa es la idea #MedicinaNarrativa #GraciasGabo
— Carlo V Caballero MD (@carvicab) April 22, 2014

O A  través  de las imágenes
O de las descripciones de lo que ven en la rotación:
#HoyAprendi que los nodulos de Heberden en la Artrosis se sienten como unas pequeñas canicas. #RotReuma @carvicab pic.twitter.com/U8KMnbREUl
— Ines Pomarico Ramos (@InesPomarico) May 1, 2014

A través de herramientas como Storify donde precisamente se puede juntar la información para describirla contando historias como en el caso de esta que he construido con todo el material que compartimos en las dos semanas previas sobre Medicina Narrativa. También hemos utilizado la lectura como nuestro pequeño homenaje a Gabo (Gabriel Garcia Márquez), nuestro contador de historias por excelencia, leyendo fragmentos de el Amor en los Tiempos del Cólera (ver foto abajo).
Cuanta verdad en su frase de la historia es como se recuerda y no necesariamente como sucedió.Solo basta recordar cuantas historias diferentes puede contar un mismo paciente si no se tiene la paciencia y la técnica adecuada para extraer esa información.

Muy buena !!! “: Más de
La impresión que tengo (estamos trabajando en evaluar estas experiencias) es que además de que hace mas divertido el estudio y el aprendizaje los estudiantes van aprendiendo a escuchar mejor las historias, dan narraciones más ricas y estructuradas y mejora la experiencia global de nuestros pacientes que se sienten atendidos y escuchados. (Ver tuits abajo)

         #HoyAprendi Aprende a escuchar al paciente, el te dara la mayor parte de su diagnostico #rotreuma @carvicab @veroperalta14 @jpolania20
— Maria Isabel Raad (@MariRaad) May 3, 2014

Después de todos estos años tengo que decir una vez más que mi papá tenía la razón. El ejercicio diagnóstico a través de una historia clínica tiene igual complejidad tanto para saber lo que se tiene como lo que no se tiene.
En la facultad debemos aprender un método de una forma tan acertada que nos permita enfrentados una y otra vez ante miles de pacientes en nuestra vida laboral saber quien aqueja una dolencia de quien no la tiene, que es aquello preocupante de lo que no lo es, que exige un seguimiento de aquello que no lo requiere y qué será lo que realmente cuenta de aquello que solo distrae.
Si podemos aprender a contar historias, enriqueciendo nuestra capacidad de elaborar una buena historia clínica, creo entonces  que la Medicina Narrativa es un paso en la dirección correcta.¿Uds que creen? ¿Como podemos mejorar las historias clínicas?

Lecturas recomendadas 



Video Honoring the stories of illness: Charla TED (ver abajo)